我国是乙型肝炎病毒感染高发区,由HBV感染引起的肝癌负担沉重。在举办的肝病学术会议上,中国医科大学附属盛京医院窦晓光教授深入解析了HBV相关肝癌高风险人群的治疗策略,为临床实践提供了重要指导。
一、HBV相关肝癌的严峻形势
我国乙肝防治形势依然严峻,尽管乙肝疫苗接种的普及在一定程度上降低了HBV的传播,但现存慢乙肝患者数量依旧庞大,慢性HBV感染者约7000万例,慢性乙肝患者约2000 - 3000万例。而HBV感染与肝硬化、肝癌的发生密切相关,我国肝硬化主要由HBV感染引起,由HBV所致肝硬化、肝细胞癌(HCC)的比例分别约为77%和84%。我国肝细胞癌92% - 94%都是由HBV肝炎引起的,这无疑给公共卫生带来了沉重的负担。
二、HBV感染导致肝硬化、肝癌的机制
HBV感染导致肝硬化、肝癌的机制较为复杂。HBV并不直接损害肝脏,而是激活机体免疫。免疫系统就像一把双刃剑,在清除HBV病毒的同时,也可能导致炎症、纤维化。随着患者年龄的增加,癌症发生风险也不断攀升。
例如,盛秋菊教授在“愈见乙肝2022慢乙肝临床治愈病例赛”中展示的病例,患者经长期ADV治疗后HBV DNA转阴、HBsAg低水平,但仍进展为肝硬化、肝癌,这充分说明了HBV感染的潜在危害。
目前国内外的专家指南均认可慢乙肝治疗的最终目标是通过最大限度地长期抑制HBV复制,延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌(HCC)及其它并发症发生,从而改善患者生活质量,延长生存时间。
三、高危人群:精准识别是关键
识别HBV相关肝癌高危人群对于早期干预和治疗至关重要。窦晓光教授指出,男性、年龄大于40岁、肝硬化、有肝癌家族史、HBV DNA高水平、HBsAg高水平的人群,是肝癌的高危群体。
我国慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)也扩大了抗病毒治疗人群,血清HBV DNA阳性者,无论ALT水平高低,只要符合特定情况之一,均建议抗病毒治疗,这些情况包括有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史、年龄大于30岁、无创指标或肝组织学检查提示肝脏存在明显炎症(G≥2)或纤维化(F≥2)、HBV相关肝外表现等。
对于临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,指南推荐:无论其ALT和HBV DNA水平及HBeAg阳性与否,只要HBsAg阳性均建议抗病毒治疗。代偿期乙型肝炎肝硬化患者,推荐采用ETV、TDF、TAF进行长期抗病毒治疗;如果采用聚乙二醇干扰素α(PEG IFNα)治疗,需密切监测相关不良反应。
四、治疗策略
目前,乙肝治疗的核心药物主要有两类,一类是口服核苷(酸)类似物,包括ETV、TDF、TAF和TMF等;另一类是聚乙二醇干扰素。
首都医科大学附属北京友谊医院的尤红教授和贾继东教授团队的多项研究显示,部分慢乙肝患者接受核苷(酸)类似物治疗后可有效改善肝纤维化,且肝纤维化缓解与肝脏相关事件风险降低相关。但长期ADV治疗后,仍有10.4%的慢乙肝患者发生肝纤维化进展,在显著肝纤维化患者中,经NAs治疗后仍有超25%发生肝纤维化进展,且这部分患者的肝脏相关事件累积发生率较高。
窦晓光教授主导的“终结”项目为HBV相关肝癌高风险人群的治疗带来了新的曙光。该项目旨在通过对HBV相关肝癌高风险(肝硬化)及肝癌根治术后患者,应用聚乙二醇干扰素α单药或联合核苷(酸)类似物治疗,评价其对于预防HBV相关肝癌高风险患者肝癌发生、以及肝癌根治术后患者肝癌复发的有效性和安全性。
在APASL 2025大会中,“终结”项目发布了最新阶段性成果。结果表明,接受聚乙二醇干扰素α ± NAs治疗后,HBV相关肝硬化患者的肝癌发生率低,HBV相关肝癌术后患者的肝癌复发率低,且安全性良好,极少发生肝硬化失代偿,血小板减少是最主要的不良事件。目前项目已入组700多例患者,在观察的100多例术后患者中,仅有1例复发。虽然目前观察时间尚短(6个月),但这一结果无疑给患者带来了新的希望。
五、降低HBV相关肝硬化发生的措施
1、降低HBV相关肝硬化发生的措施
抗病毒治疗是降低HBV相关肝硬化的关键措施,最大限度地追求临床治愈,阻止疾病进展为肝硬化。
2、进一步降低HBV相关肝硬化的治疗措施
PEG IFNα单药或联合NAs治疗提高临床治愈率,阻止疾病进展为肝硬化或肝癌。
六、未来展望:多管齐下共抗乙肝
展望未来,乙肝防治需要多方面的努力。在预防方面,应继续加强乙肝疫苗接种,尤其是针对新生儿和老年及脆弱人群,同时开展广泛的筛查工作,做到早发现、早诊断、早治疗。在治疗方面,应进一步优化治疗方案,根据患者的具体情况制定个体化的治疗策略。对于高危人群,应密切监测病情变化,及时调整治疗方案。
同时,新药研发也是未来的重要方向。随着科技的不断进步,相信会有更多更有效的药物问世,为乙肝患者带来更多的治愈希望。此外,加强公众对乙肝的认知和重视程度也至关重要。只有提高公众的健康意识,才能更好地预防和控制乙肝的传播。
